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ご出産予定（代理）の方

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ご出産予定

20
年
月
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ご予定がお決まりでない場合は、おおよその日程をご記入ください。

ご出産予定施設がお決まりでない場合は、未定とご記入ください。

以下の質問にもご回答ください。

一つお選びください

上記でリピーター（保管者）の方とお答えいただいた方は下記項目にお答えください。(割引特典がございます)

複数名いらっしゃる方は、直近のご出産施設名・ご出産日をご入力ください

年
月
日

無効な日付です。

その他、連絡事項やご質問等ございましたらご入力ください。
また、多胎妊娠の方はお知らせください。

「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、同意していただける場合には、「同意する」にチェックをしてください。チェックがない場合には情報は送信されません。

お二人目以降の保管をご検討の方への特典

＜アドバンスドプラン＞
以前、当社でさい帯血を保管いただいたご契約者様が、次のお子さまのさい帯血を保管される場合、下記の割引特典が適用されます。

ご契約料金（通常140,000円（税抜）の分離費用を20%割引）

（税抜）

保管年数 1年 10年 20年
分離費用
（初回のみ）		 112,000円 112,000円 112,000円
検査関連費用
（初回のみ）		 30,000円 30,000円 30,000円
初回登録費用
（初回のみ）		 20,000円 20,000円 20,000円
保管費用 5,000円 50,000円 100,000円
計 167,000円 212,000円 262,000円

【分離費用】
採取されたさい帯血は、ご出産より48時間以内に当社の分離センター（関東信越厚生局より再生医療等安全性確保法に基づく許可取得）に搬入され、幹細胞を分離・保管いたします。

【検査関連費用】
将来保管したさい帯血が安全かつ確実にご利用できるために、米国血液銀行協会(AABB)の基準に基づいた、出産時の母体血の感染症検査をおこなっております。検査項目は、B型肝炎ウイルス検査・C型肝炎ウイルス検査・エイズウイルス検査・ヒトT細胞白血病ウイルス検査・サイトメガロウイルス検査・梅毒検査です。また、さい帯血の検査も実施いたします。

【初期登録費用】
細胞分離、検査結果等、必要な情報を当社お客様データベースへご登録いたします。当社情報システムはプライバシーマーク（日本工業規格「JIS Q 15001 個人情報保護マネジメントシステム-要求事項」に基づき、個人情報について適切な保護体制を整備している事業者を認定し、その証としてプライバシーマークの使用を認める制度）に基づいて運用されております。

【保管費用】
保管年数に応じて費用が変わります。更新に際しては、事前にご案内をお送りさせていただきます。

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＜個人情報苦情及び相談窓口＞
株式会社 ステムセル研究所
個人情報保護管理者 乃一　進介
TEL:03-5408-5325
（受付時間　9時〜17時　土日祝日除く）

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