さい帯血資料請求フォーム

ご出産予定

予定日

年
月
日

ご予定がお決まりでない場合は、
おおよその日程をご入力ください。

妊娠していない

予定施設名: 都道府県

施設名

ご出産予定施設がお決まりでない場合は、
「未定」とご入力ください。

選択肢にない場合はこちらを選択してご入力ください。

当てはまる場合は チェックを入れてください: 双子(多胎)妊娠の方; リピーター（保管者の方）
※有料保管されている方のみご選択ください

上記でリピーター（保管者の方）とお答えいただいた方は下記項目にお答えください。
複数名いらっしゃる方は、直近のご出産施設名・ご出産日をご入力ください

前回のご出産施設名

ご出産日

年
月
日

ご出産予定（代理）の方

お名前: 姓名の間にスペースを入れてください。

フリガナ: 姓名の間にスペースを入れてください。

ご出産者様生年月日

年
月
日

ご連絡先

E-mail［半角英数］

お電話番号: 数字のみご入力ください。ハイフンは自動入力されます。

資料送付先ご住所

郵便番号［半角数字］: ハイフンなしでご入力ください。
住所を自動入力します。

都道府県

市区町村

番地

建物名・部屋番号: 宛名とお届け先の表札が異なる場合は
「●●様方」をご入力ください。

以下の質問にもご回答ください。

当社を何で お知りになりましたか? ※一つお選びください

病院で知った・紹介された
インターネット・SNS
知人の紹介
その他

SSL　GMOグローバルサインのサイトシール

その他、お電話でのお問い合わせをご希望の方は
下記フリーダイヤルまでお問い合わせください。

0120-346-257
『受付時間：平日9:00-17:00（土・日・祝日休）』

個人情報の取り扱いについて

このフォームでご提供いただく個人情報は、適切にお問い合わせ及び資料請求に対応して管理するため、またCookieなどの技術を使用し、当社Webサイトの閲覧履歴を取得・分析して、当社から適切な情報を提供するために利用します。
当社では、Facebookが提供するサービス「カスタムオーディエンス」、LINEが提供するサービス「オーディエンスデータ利用機能」、Google広告が提供する「カスタマーマッチ」及びYahoo!広告が提供する「顧客データのオーディエンスリストを用いた配信」を使用した広告配信を行うため、お客様よりお預かりしているメールアドレス、電話番号等を暗号化した情報を、電子的方法によりFacebook、LINE、Google及びYahoo!に提供し、ユーザーを照合した情報を元に、広告を配信しております。
「カスタムオーディエンス」、「オーディエンスデータ利用機能」、「カスタマーマッチ」及び「顧客データのオーディエンスリストを用いた配信」での使用停止をご希望の場合は、こちらで無効化を行ってください。
Facebookオプトアウト
 LINEオプトアウト
 Google広告オプトアウト
 Yahoo!広告オプトアウト
上記以外は、法令に基づく場合を除いて、本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。
当社では、当社サービスの企画・改善等のために、Google社の提供するアクセス解析サービス「アナリティクス」を利用し、本サービスの一機能である「ユーザー属性等に関するレポート」を参考にすることがあります。Googleアナリティクスによるデータ収集を無効にしたい場合は、こちらで無効化を行ってください。
Googleアナリティクスオプトアウト
当社では、Lineが提供するAdvanced matching(手動詳細マッチング)及びGoogle広告が提供する拡張コンバージョンを使用した広告計測を使用しております。お客様よりお預かりしているメールアドレス、電話番号等を暗号化したものと、LINE及びGoogleユーザーを照合した情報を元に、広告を計測しております。「Advanced matching(手動詳細マッチング)」及び「拡張コンバージョン」での使用停止をご希望の場合は、こちらで無効化を行ってください。
LINEオプトアウト
 Google広告オプトアウト
当社では、第三者が提供する広告配信サービスを利用するため、当該第三者がCookieなどによってお客様のウェブサイトへの訪問・行動履歴情報を取得、利用している場合があります。当該第三者によって取得された訪問・行動履歴情報は、当該第三者のプライバシーポリシーに従って取り扱われます。お客様は、第三者が提供する広告配信サービスのオプトアウト手段により、取得された訪問・行動履歴情報の広告配信への利用を停止できます。
当個人情報の取扱いを委託することがあります。委託にあたっては、委託先における個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。
当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示（「開示等」といいます。）を受け付けております。開示等の請求等は、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」で受け付けます。
個人情報のご提供は任意ですが、必要な情報をご提供いただけない場合、資料のご提供やお問い合わせへの回答等の対応を致しかねることがあります。
入力していただいた個人情報はSSLにより暗号化されます。

＜個人情報苦情及び相談窓口＞株式会社ステムセル研究所
個人情報保護管理者谷　勝弘
TEL:03-6811-3235
（受付時間　9時〜17時　土日祝日除く）

上記を確認の上、ご同意いただける方は「同意して送信」ボタンを押してください。

閉じる